DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.     KETERANGAN PERORANGAN

1.	Nomor Induk Kepegawaian (NIK)		
2.	Nama		

		

	*)	
3.	Kabupaten/Kota Tempat Lahir		

		

	*)	
4.	Tanggal Lahir		

		

	*)	
5.	Jenis Kelamin		
6.	Agama/Aliran Kepercayaan		
7.	Status Perkawinan		
8.	E-mail		
9.	Nomor Telepon/ Handphone		
10.	Alamat	a. Jalan		

	b. Kelurahan/Desa		

	c. Kecamatan		

	d. Kabupaten/Kota		

	e. Provinsi		
11.	Keterangan Badan	a. Tinggi (cm)		

	b. Berat Badan (kg)		

	c.  Rambut		

	d. Bentuk Muka		

	e. Warna Kulit		

	f.   Ciri Khas		

	g. CacatTubuh		
12.	Kegemaran (Hobby)		
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II.   PENDIDIKAN
1.   Pendidikan di dalam dan luar negeri

No	Tingkat	Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi	Akreditasi	Tempat	STTB/ IJAZAH	Gelar	

	

	Nomor	Tanggal	Pejabat Penandatangan	Depan	Belakang	

										

										

2.   Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No	Nama Kursus/Latihan	Lamanya	Nomor	Tempat	Institusi Penyelenggara	

	Tanggal Mulai	Tanggal Selesai	

	

							

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1.   Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No	Instansi/ Perusahaan	Jabatan	Masa Kerja	Gaji Pokok	Surat Keputusan	

	
	Tanggal Mulai	Tanggal Selesai	
	Nomor	Tanggal	Pejabat Penandatangan	

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

No	Nama Bintang/Lencana Penghargaan	Surat Keputusan	Tahun Perolehan	Nama Negara/ Instansi yang memberikan	

	Nomor	Tanggal	

						

						
V.   RIWAYAT KELUARGA 1.   Isteri/ Suami

No	NIK	NIP"	NAMA	Tempat,
Tanggal
Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Perkawinan	Akte Nikah/ Akte Cerai	Tanggal Menikah/
Cerai/ Meninggal	Status Hidup	

											
											
2.   Anak

No	NIK	NIP"	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Hidup	

								
								
3.   Orang tua Kandung

No	NIK	NIP"	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Hidup	

								

4.   Saudara Kandung

No	NIK	NIP"	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Perkawinan	Status Hidup	

									
									
5.   Bapak/Ibu Mertua

No	NIK	NIP"	NAMA	Tempat, Tanggal Lahir	Pekerjaan/ Posisi Jabatan	Perusahaan/ Institusi	Status Perkawinan	Status Hidup	

									
									
VI. KETERANGAN ORGANISASI

No	NAMA ORGANISASI	JABATAN ORGANISASI	Masa Kerja	Tempat	PEMIMPIN ORGANISASI	

	
	Tanggal Mulai	Tanggal Selesai	

							

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN	

	NOMOR	TANGGAL	PEJABAT	
1.	SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN				
2.	SURAT KETERANGAN SEHAT				
3.	SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA				
4.	KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU		
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
Yang membuat
(	)
PERHATIAN :
1.	Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2.	Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.